First Name/Nombre * Middle Name/Segundo Nombre Last Name/Apellido(s) * Street Address/Dirección * City/Ciudad * State/Estado * - Select -AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarshall IslandsMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Marianas IslandsOhioOklahomaOregonPalauPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirgin IslandsVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyoming Zip Code/Código Postal * Phone Number/Telefono Email/Correo Electronico Gender/Sexo Male/Masculino Female/Feminino Date of Birth/Fecha de Nacimiento * Month MonthJanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNovDec Day Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Year Year1922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024 Ethnicity/Raza * - Select -African American/Afro-Americano(a)Caucasian/Blanco(a)Asian/Asiático(a)Eastern European/Europeo(a) orientalHispanic/Hispano(a)Middle Eastern/Medio OrienteNative American/Nativo AmericanoOther/Otro Last Grade Completed/Ultimo Año Escolar Completado * Are you Vaccinated against Covid-19? / Estas vacunado contra Covid-19? * Employment Status/Estado de Empleo * - Select -Full-Time/Tiempo CompletoPart-Time/Medio TiempoSeeking Work/Buscando TrabajoRetired/RetiradoDisabled/DiscapacitadoHomemaker/Ama de CasaStudent/Estudiante Place of Employment/Lugar de Empleo Emergency Contact/Contacto de Emergencia Emergency Contact Phone/Telefono del Contacto de Emergencia Relationship/Relación What day(s) and time(s) can you meet with your tutor?/¿Qué días y horas le sirven para asistir a clases con su tutor? * We are available for tutoring while the library is open (Mon-Wed, 9A-9P; Thurs, 9A-6P; Fri-Sat, 9A-5P) Estamos disponibles para dar clases, mientras que la biblioteca está abierta (lunes a miércoles, 9A-9P, Jueves, 9A-6P, viernes a sábado, 9A-5P) Are you interested in classes over Zoom? / Estas interesado/a en asistir a clases a traves de Zoom? - None -YesNoNot sure Specific Reading Goals/Especifica tus Metas y Objectivos de lectura Read with my kids/Leer con mis hijos Obtain GED or High School Diploma/Obtener GED Attend college/Asistir universidad Obtain employment/Obtener empleo Move to a different job/Encontrar trabajo diferente Obtain driver's license/Obtener licencia de conducir Obtain job related licensing/Obtener licencia relacionada con mi trabajo Prepare for the U.S. Citizen's Exam/Preparar por examen de ciudadanía estadounidense Improve Reading or English Language Skills /Mejorar habilidades de lectura o inglés Are you requesting ESL tutoring?/¿Está solicitando tutoría de Ingles como Segundo Lenguaje (ISL)? - None -YesNo ESL Only- Homeland Country/Solo ISL- País natal ESL Only- How long have you lived in the United States?/Solo ISL- ¿Cuánto tiempo lleva en los Estados Unidos? ESL Only- Do you wish to receive assistance in preparing for the U.S. Citizenship Exam?/Solo ISL- ¿Desea recibir ayuda para estudiar para el examen de ciudadanía de los EE.UU.? - None -YesNo ESL Only- What was your occupation in your homeland?/Solo ISL- Cual fue su ocupacion en su país natal? How many children under 18 years live in your home?/¿Cuántos menores de edad viven en el hogar? - None -01234567891011+ How many adults ages 18 years and older live in your home?/¿Cuántos mayores de edad viven en el hogar? - None -01234567891011+ Marital Status/Estado Civil - None -Single/Soltero(a)Married/Casado(a)Separated/Separado(a)Divorced/Divorciado(a)Widow/Widower/Viudo(a) Monthly Income/Ingresos Mensuales - None -$0-$500$501-$1,000$1,001-$2,000$2,001+ This question is optional, but we appreciate your answer. RCLC is a non-profit organization and our free services are made possible by our generous donors and grant funders. By completing this information, you help them understand more about our program. Your information will not be made public and your identity will always remain confidential./Esta pregunta es opcional, pero agradecemos su respuesta. RCLC es una organización sin fines de lucro y nuestros servicios gratuitos son posibles gracias a generosos donantes y becas. Su respuesta nos ayuda en apoyar y promover el programa. Su información no será públicada y su identidad siempre permanecerá confidencial. CAPTCHAThis question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.
