Date/Fecha * Month MonthJanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNovDec Day Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Year Year20172018201920202021 First Name/Nombre * Middle Name Last Name/Apellido(s) * Street Address/Dirección * City/Ciudad * State/Estado * - Select -AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarshall IslandsMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Marianas IslandsOhioOklahomaOregonPalauPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahVermontVirgin IslandsVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyoming Zip Code/Código Postal * Home Phone/Tel de Casa * Work Phone/Tel del Trabajo Cell Phone/Celular Email/Correo * Gender/Sexo * Male/Masculino Female/Feminino Date of Birth/Fecha de Nacimiento * Month MonthJanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNovDec Day Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Year Year1919192019211922192319241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021 Ethnicity/Etnicidad * - Select -African American/Afro-Americano(a)Caucasian/Blanco(a)Asian/Asiático(a)Eastern European/Europeo(a) orientalHispanic/Hispano(a)Middle Eastern/Medio OrienteNative American/Nativo AmericanoOther/Otro Last Grade Completed/Ultimo Año Escolar * Employment Status/Estado de Empleo * - Select -Full-Time/Tiempo CompletoPart-Time/Medio TiempoSeeking Work/Buscando TrabajoRetired/RetiradoDisabled/DiscapacitadoHomemaker/Ama de CasaStudent/Estudiante Place of Employment/Lugar de Empleo Occupation/Profesión Emergency Contact/Contacto de Emergencia * Emergency Contact Phone/Tel del Contacto * Relationship/Relación * Emergency Contact II/Contacto de Emergencia II * Emergency Contact II Phone/Tel del Contacto II * Relationship II/Relación II * How did you hear about us?/¿Cómo se enteró de este programa? * What day(s) and time(s) can you meet with your tutor?/¿Qué días y horas le sirve para reunir? * We are available for tutoring while the library is open (Mon-Wed, 9A-9P; Thurs, 9A-6P; Fri-Sat, 9A-5P) Estamos disponibles para dar clases, mientras que la biblioteca está abierta (lunes a miércoles, 9A-9P, Jueves, 9A-6P, viernes a sábado, 9A-5P) How will you get here?/¿Cómo llegará a su clase? * Specific Reading Goals/Metas y objectivos * Read with my kids/Leer con mis hijos Obtain GED or High School Diploma/Obtener GED Attend college/Asistir universidad Obtain employment/Obtener empleo Move to a different job/Encontrar trabajo diferente Obtain driver's license/Obtener licencia de conducir Obtain job related licensing/Obtener licencia relacionada con mi trabajo Prepare for the U.S. Citizen's Exam/Preparar por examen de ciudadanía estadounidense Improve Reading or English Language Skills /Mejorar habilidades de lectura o inglés Are you requesting ESL tutoring?/¿Está solicitando tutoría de ESL? * - Select -YesNo ESL Only- Homeland Country/País natal ESL Only- How long have you lived in the United States?/¿Cuánto tiempo lleva aquí? ESL Only- How long do you plan to stay in the U.S.?/¿Cuánto tiempo planea permanecer en los EEUU? ESL Only- Do you wish to receive assistance in preparing for the U.S. Citizenship Exam?/¿Desea estudiar para el examen de ciudadanía de los EE.UU.? - None -YesNo ESL Only- What was your occupation in your homeland?/¿A que se dedicó Ud. en su país natal? How many children under 18 years live in your home?/¿Cuántos menores de edad viven en el hogar? * - Select -01234567891011+ How many adults ages 18 years and older live in your home?/¿Cuántos adultos de 18+ viven en el hogar? * - Select -01234567891011+ Marital Status/Estado Civil * - Select -Single/Soltero(a)Married/Casado(a)Separated/Separado(a)Divorced/Divorciado(a)Widow/Widower/Viudo(a) Monthly Income/Ingresos Mensuales - None -$0-$500$501-$1,000$1,001-$2,000$2,001+ This question is optional, but we appreciate your answer. RCLC is a non-profit organization and our free services are made possible by our generous donors and grant funders. By completing this information, you help them understand more about our program. Your information will not be made public and your identity will always remain confidential./Esta pregunta es opcional, pero agradecemos su respuesta. RCLC es una organización sin fines de lucro y nuestros servicios gratuitos son posibles gracias a generosos donantes y becas. Su respuesta nos ayuda en apoyar y promover el programa. Su información no será públicada y su identidad siempre permanecerá confidencial.
